广东省应急管理厅11月24日公布了深江铁路“12.4”重大坍塌事故调查报告。

经深圳深江铁路“12.4”重大坍塌事故广东省政府调查组认定，深江铁路“12.4”重大坍塌事故是一起参建单位违规施工掘进引发掌子面上方局部塌方，异常工况处置时未能采取有效的工程出来措施导致地面塌陷，造成地面人员随地面塌陷坠亡的生产安全责任事故。

2024年12月4日23时18分，深圳市宝安区航城街道州石路新建深圳至江门铁路5标段施工现场发生地面塌陷，造成13人死亡，直接经济损失约7261万元。

经调查，事故直接原因是：隧道施工至高环境风险地段时，围岩由原勘察设计的Ⅲ级变为稳定性差的Ⅳ级，未停止掘进，未变更为可靠的开挖和支护方式，致使掌子面上前方拱顶产生局部塌方；险情发生后，未能及时采取有效的工程处理措施，掌子面上方发生多次塌方，地面塌陷；地面应急处置不当，地面作业人员随塌陷坠亡。

调查查明，施工单位中铁四局集团有限公司组织管理不到位，过程风险管控不力，应急体系不完善，现场抢险处置不当，代建单位厦深铁路广东有限公司变更设计不规范，现场抢险处置不当，应急体系不健全，安全生产工作协调管理不到位；勘察、设计单位中铁第四勘察设计院集团有限公司工程风险提示不足，未及时发起变更设计建议，未按规定程序开展变更设计，未按高风险环境措施要求开展变更设计；监理单位北京现代通号工程咨询有限公司项目组织管理不到位，履行监理职责不到位，压实安全生产主体责任不到位。

安全生产监督单位国家铁路集团有限公司工程质量监督管理局广州监督站履行监督职责不到位，督促落实专项整治行动不力；行业监管单位广州铁路监督管理局履行行业监管责任不到位，监督检查力度不足。

针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了六个方面的主要教训：

1. 风险防范失守，监测预警失灵；

2. 长期“先施工后变更设计”，冒险掘进酿成恶果；

3. 制度机制流于形式，现场管理形同虚设；

4. 应急救援体系先天不足，异常工况处置混乱无序；

5. 简单套用山岭隧道建设标准，进入城市地下空间频频出事；

6. 同类事故反复发生，背后是对安全的漠视。

同时，提出六项整改和防范措施建议：

1. 统筹发展和安全，源头防控重大安全风险；

2. 把握铁路隧道施工特点，有效防范化解城市地下空间施工风险；

3. 提高本质安全水平，针对性加强施工安全措施；

4. 加强事前预防，落实参建各方安全生产主体责任；

5. 强化险情处置能力，有力有序有效处置险情；

6. 协同发挥外部监管和内部监督作用，切实履行铁路建设工程安全监管职责。